Datos generales

Mis necesidades o metas dentales son:

Breve información médica

¿Padece o alguna vez ha padecido alguna de estas enfermedades mencionadas?

Por favor comente cualquier comida, sustancias o materiales a los cuales sea usted alérgico:

Por favor comente los medicamentos a los cuales sea alérgico:

Por favor escriba los medicamentos que esta tomando:

¿Cómo describiría su nivel de comodidad en el dentista?

Por favor mire el diagrama de abajo y escriba el número que corresponda al diente que haya perdido en el espacio correspondiente.

¿Qué espera usted de nuestra consulta?

Al hacer la planeación de su tratamiento recomendado, debe tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Duración de la estancia

Presupuesto

Radiografias: Con el fin de otorgar un plan de tratamiento y estimación con recisión es útil que revisemos las radiografias y fotografías con las que cuente.

Gracias por compartir su información, esto nos ayudará a hacer una mejor estimación de su caso.

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